蒋春华

（广西桂林灌阳县文市镇中心卫生院）

关键词：肺炎 老年 治疗

肺炎是老年人的常见病之一，居老年感染性疾病死亡率首位①。现将我院近几年来住院的老年肺炎108例进行探讨其临床特点。

1.1 一般资料 本组108例患者中，男性70例，女性38例；年龄60～90岁，平均年龄68岁；70岁以下76例,70以上32例。以冬春季发病为主。院内获得性感染22例，发病诱因为受凉及上呼吸道感染75例，劳累和精神因素10例，只有12例为单纯肺炎，其余均伴随1种或1种以上慢性基础疾病，基中伴有慢性阻塞性肺疾病65例，冠心病25例，糖尿病21例，脑血管意外14例，高血压性心脏病10例。

1.2 临床表现 3例以恶心呕吐腹痛为首发症状，4例以心悸.呼吸困难为首发症状，1例以昏迷待查入院，出现咳嗽咳痰70例，胸闷呼吸困难54例，乏力纳差43例，发热37例，胸痛32例，心悸27例，恶心呕吐21例，头痛头晕15例，神情冷漠13例，腹痛5例。查体出现肺部罗音65例，肺部干罗音43例，无明显异常体征21例。

1.3.1 x线表现 就诊1～3天摄胸片，多数患者为小片状、斑片阴影，部分为大片状、网状阴影。支气管肺炎65例，大叶性肺炎21例，间质性肺炎16例，阻塞性肺炎7例。
1.3.2 实验室检查 患者白细胞(2.8～23.5)×10❾/L,低于正常者12例，正常者50例，高于正常者40例，其中中性粒细胞升高者75例。

1.4 并发症 并发电解质紊乱40例，心律失常54例，心功能不全40例，胸腔积液10例。

1.5 治疗及转归 本组108例病人均经系统治疗，具体治疗方法归纳如下:均早期联合使用抗生素，视病情变化调整抗生素种类,积极治疗基础的疾病和并发症，营养支持治疗。经以上治疗后，治愈或好转75例，病危放弃治疗10例，死亡6例。死亡原因主要为呼吸衰竭，感染性休克和多器官功能衰竭。

老年人由于呼吸器官老化，功能下降，再加上机体功能减退，对病原微生物易感性增加，极易发生肺炎。老年人一旦发生肺炎，不仅疗效差，不易痊愈，而且常导致肺功能不全或心功能不全，甚至多脏器功能衰竭而导致死亡。老年人肺炎因症状不典型，常易被误诊或漏诊，带来严重后果，应引起重视。下面，结合临床实践谈谈老年人肺炎的特点。

2.1.1 是发病隐蔽，症状体征不明显。由于老年人反应能力低下，尽管病变范围很广泛，但发热不明显，体温在37.5～38.5度者占34%～50%；咳嗽不剧烈或无咳嗽者占30%；肺部体征听诊正常，无干湿啰音者占20%；生化检查白细胞总数不升高，仅嗜中性粒细胞偏高者占50%。与之相反的是，肺外部症状如消化道症状及精神神经症状较多见。确诊往往需要借助X线检查。

2.1.2老年肺炎伴发病较多，发生肺炎时，往往病情危重，如治疗不当或延误，很容易诱发多脏器功能衰竭。老年肺炎的病死率与伴发病的多寡密切相关②。

2.1.3 致病菌以革兰式阳球菌为常见致病菌，约占65%。但基础疾病多或反复感染的老人，革兰式阴性杆菌感染几率明显增加，占15%；同时，抗生素不规范应用也使耐药菌感染增加，占15%。由于治疗时间长，抗生素覆盖面广，老年人体质弱，不但会引起肺部真菌感染，占6%；而且极易发生口腔肠道菌群失调所致真菌感染。使得老年肺炎治疗起来很棘手。
老年人肺炎的诊断主要依靠胸部X线检查。但是早期询问病史也会帮助诊断，如感冒久治不愈，出现呼吸困难，胸闷，既往慢性支气管炎病人出现咯痰量增多，痰色变黄稠，不明原因的食欲减退，四肢软弱无力以及原因不明的精神萎靡和下肢浮肿，尿少，都是问诊中不能忽视的。

老年人的肺炎有其特点，因此，治疗亦有其特殊性。及时合理的治疗对缓解病情，控制并发症的发生及降低死亡率至关重要。

2.2.1 一般治疗 精心护理对老年肺炎的康复可起到促进作用，特别是对有伴发慢性支气管阻塞性肺疾病至关重要，慢性支气管阻塞性肺疾病由于支气管变形，塌陷,纤毛损坏,此时的局部免疫功能，排除分泌物的功能下降，同时呼吸肌因多年反复咳嗽，呼吸困难出现疲劳。从中医角度来说，肺属金、脾属土；土生金，所以提供充足的营养对这类病人的康复十分重要。A 给予富含营养易消化的食物，适量地多饮水，对意识不清的患者应给鼻饲流食。B 对高热者，宜采用物理降温，如酒精擦浴，冰袋冷敷，不宜用解热剂，以避免退热时大量出汗而导致虚脱。C 对咳嗽痰多者，不宜使用镇咳剂，而应使用排痰药，使气管通畅，并且应经常翻身拍背，以助病人排痰。D 对乏氧病人给予低流量持续供氧。

2.2.2 合理应用抗生素抗感染 早期正确的抗生素治疗可取得较好疗效。A 可根据病情特点及临床经验选药。若考虑肺炎球菌感染，应将青霉素作为首选，因为各型球菌对青霉素均敏感。但不宜用大量的青霉素钠，因为钠盐排泄时可带走大量的钾离子，容易引起低血钾。也可以采用既对革兰阳性球菌敏感，又对革兰阴性杆菌敏感的抗生素，如氨苄青霉素或二代头孢类抗生素。有条件的医院最后根据痰培养结选择相应抗生素。B 由于老年人肝肾功能自然减退或者原有肝肾功能不全，一般70岁以上老人用药量可酌情减少。氨基糖甙类抗生素从肾的清除率随年龄增大而明显减少，药物在体聚集增多，血药浓度升高，容易产生耳肾毒性，临床上因应用该类药物不当而产生耳肾毒性，临床上因应用该类药物不当而产生肾功能衰竭甚至导致死亡的病例时有报道，故在应用氨基糖甙类药物时必须小心慎审。除非有明确指征，一般不常规应用氨基糖甙类及喹诺酮类药物。如需应用，应减少用量，一般为常规用量的2/3～1/2。对于常规用药疗效不明显者，中重度感染者可考虑半合成青霉素与内酰胺酶抑制剂或广谱高效抗生素。对反复发生的肺炎，注意最近使用抗生素情况，同一类抗生素近期重复使用容易导致耐药，应当避免。C 肺部的真菌感染使用氟康唑静脉注射效果好。特别是合并口腔真菌感染者，用生理盐水以及碱水含漱的方法改变口腔pH值，不利于真菌生长，配合治疗效果好。D 老年人肺炎的最大危险因素是隐性误吸③。口腔菌群的内源性感染菌主要为厌氧菌，是吸入性肺炎的重要致病菌。通常吸入性肺炎为多种厌氧菌或与需氧菌混合感染，其治疗首选第三代头孢菌素与甲硝唑或替硝唑。

老年人肺炎容易发生并发症，须注意防治。由于老年人体液总量和细胞内液较青壮年少，肾小管的重吸收功能减退，故老年患者容易发生脱水，低钠离子血症及心律失常，应密切监测，发现异常及时处理。有脱水者，需静脉补液。因老年人心功能欠佳，一定要控制补液速度。因老年人肺炎和快速输液时常可诱发左心哀竭，故也可酌情应用强心剂。呼吸哀竭者可用呼吸兴奋剂。合并多脏器功能衰竭的，针对心哀病人计算每日入液量，静脉注射速度小于40滴/分钟；肝肾功能衰竭者选择双排泄通道抗生素。

1 穆魁津，何权瀛主编 肺部感染 北京：北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1966.586～606

2 黄华瑞，老年肺炎的防治，内科急危重症杂志，2001，7⑴：42～44

3 矢内勝(徐敏译)，老年人肺炎的预防对策，一一对误吸的对策，日本医学介绍，2004，25(6)：269。